Un pterigium o pterigión es un bulto elevado, en forma de cuña, en el globo ocular, que comienza en lo blanco del ojo (la esclera) y puede invadir la córnea. Si usted tiene más de uno de estos bultos en los ojos, hablamos de "pterigiones", en plural.

Si bien en Estados Unidos suele ser llamado "surfer's eye" (ojo del surfista), no es necesario ser uno, ni siquiera mirar al océano para tener un pterigión. Pero permanecer bajo el sol fuerte durante muchas horas —especialmente en el agua, que refleja los nocivos rayos UV del sol— aumenta el riesgo.

Los pterigiones son tumores benignos (no cancerosos), pero pueden desfigurar el ojo en forma permanente. También pueden causar incomodidad y visión borrosa.

El pterigión es una patología que ocurre por degeneración de la conjuntiva como consecuencia generalmente de la exposición al sol ( Luz ultravioleta), entre otros factores. A simple vista se aprecia como una “carnosidad” que genera molestias, sensación de cuerpo extraño, ojo rojo y en ocasiones puede llegar a afectar la visión.

La pinguécula es la forma de presentación inicial de cambios en el tejido conjuntival que posteriormente por su crecimiento puede llegar a convertirse en un pterigión.

Se ha demostrado que el principal factor activador que causa pterigión es la radiación ultravioleta, por ello su incidencia es muy superior en los países de la franja ecuatorial con elevado índice de insolación. Aunque se ha propuesto alguna vez, no parece que haya una predisposición genética a padecer pterigión.

La radiación UV solar actuaría sobre la zona temporal del ojo, propagándose por la córnea, como a través de un doble espejo formado por el epitelio y el endotelio alcanzando la región nasal con un efecto potenciador de hasta 20 veces superior en la zona de salida, nasal, respecto a la de entrada, temporal. Por ello, la lesión empieza en esta zona nasal, más protegida contra el sol, lo cual parece un contrasentido.

El primer efecto de los rayos ultravioleta en los tejidos es una degeneración elástica de la substancia propia subconjuntival. Los UV activan los fibroblastos que generan una elastina anormal que ya no puede ser degradada por la elastasa. La elastina anómala irá acumulándose hasta dar una imagen de lesión redondeada, sobre-elevada y de aspecto amarillento localizada en la zona nasal próxima al limbo, esto es lo que denominamos pinguécula.

Junto a este proceso degenerativo se asocia una reacción inflamatoria responsable de la aparición de vasos sanguíneos en el espacio subconjuntival, rodeando la lesión y formando un paquete fibrovascular de aspecto triangular con vértice hacia la córnea, que dará lugar al pterigión.

Los estudios de histoquímica y biología molecular muestran que en el pterigión las CMEL expresan la mutación de un gen supresor de tumores que origina la presencia de la proteína p53, un marcador común en diversos cánceres humanos y en lesiones actínicas de la piel, lo cual sugiere que el pterigión sería un desorden proliferativo semejante a un tumor. El gen de la p53 se relaciona con los mecanismos de muerte celular programada.

Los rayos ultravioleta actúan sobre la CMEL provocando una mutación en el gen responsable de la síntesis de la proteína p53, el gen pierde la capacidad para actuar como factor de transcripción, resultando una proliferación celular incontrolada y un cambio para las señales que activan los factores de crecimiento y la vía de las ciclinas D1-Cdk4. Las consecuencias de la mutación del gen p53 es que las CMEL crecen sin control se hacen migratorias e invaden la córnea a través de la membrana basal, arrastrando células conjuntivales e induciendo la formación de tejido fibrovascular a este nivel, debido al incremento de los niveles de mediadores de la inflamación, factores proliferativos y angiogénicos, tal como encontramos en el análisis histopatológico e histoquímico.

Los rayos ultravioleta actúan sobre la CMEL provocando una mutación en el gen responsable de la síntesis de la proteína p53, el gen pierde la capacidad para actuar como factor de transcripción, resultando una proliferación celular incontrolada y un cambio para las señales que activan los factores de crecimiento y la vía de las ciclinas D1-Cdk4. Las consecuencias de la mutación del gen p53 es que las CMEL crecen sin control se hacen migratorias e invaden la córnea a través de la membrana basal, arrastrando células conjuntivales e induciendo la formación de tejido fibrovascular a este nivel, debido al incremento de los niveles de mediadores de la inflamación, factores proliferativos y angiogénicos, tal como encontramos en el análisis histopatológico e histoquímico.

Estos estudios revelan a su vez que los cambios se producen en la “cabeza” del terigio, la región que avanza hacia la córnea, siendo muy inferior en el resto de la lesión, dato fundamental para tener especial cuidado en el tratamiento quirúrgico del pterigión. Se debe extirpar bien todo el conjunto de la “cabeza” para eliminar los mediadores responsables del avance del pterigión, causantes de las frecuentes recidivas tras cirugía.

Cuando el tejido fibrovascular alcanza la córnea se rompe el equilibrio entre la matriz metaloproteinasa (MMPs) y los inhibidores de estas enzimas. Se incrementa la concentración de MMPs, especialmente en la cabeza del pterigión, induciendo cambios en la estructura colágena de la membrana basal del epitelio corneal, la Bowmann y el estroma corneal- Se produce un debilitamiento de la estructura colágena facilitando la penetración del tejido fibrovascular desde el limbo hacia la córnea. Una vez debilitada la barrera que supone la córnea, el avance del tejido fibrovascular se produce por la presencia de factores inflamatorios, citoquinas y factores proangiogénicos (especialmente presencia de VEGF) y factores de crecimiento de los fibroblastos (especialmente TGF-Beta). Su identificación abre una vía nueva al tratamiento del pterigión.

El pterigión y la pinguécula se caracterizan por ser una degeneración de la conjuntiva del ojo, de todos modos, no son lo mismo. La diferencia entre pterigión y pinguécula es que el pterigión es el crecimiento de un tejido carnoso que puede aumentar su tamaño, mientras que la pinguécula es el crecimiento de la conjuntiva, generalmente se identifica por su color amarillento formado por depósitos de grasas, proteínas o calcio.

Lo primero que hay que tener en cuenta es que ambas patologías están estrechamente relacionadas, pues con mucha frecuencia el pterigión evoluciona a partir de una pinguécula. Aunque la pinguécula es pequeña y suele contar con un color amarillento, el pterigión puede tener forma ovalada, alargada o triangular e incrementar su tamaño hasta distinguirse claramente.

En etapas iniciales ninguna de las dos condiciones representa un riesgo para la adecuada visión; sin embargo, si el pterigión crece lo suficiente sí que puede dificultar la visión y conducir a un tratamiento más complejo que, en algunas ocasiones, requiere tener que recurrir a la cirugía de pterigión. Por este motivo, en Área Oftalmológica Avanzada siempre recomendamos que ante la aparición de cualquier anomalía en los ojos se recurra a una revisión especializada para un diagnóstico completo.

Las causas del pterigión y la pinguécula no se conocen con exactitud; no obstante, estas condiciones aparecen con mayor frecuencia en personas que están bastante tiempo al aire libre, especialmente en climas soleados, cálidos y ventosos. Se ha determinado una estrecha relación entre la exposición prolongada a los rayos ultravioleta del sol y la aparición de cualquier carnosidad en el ojo, razón por la que los especialistas recomendamos el uso de gafas solares cuando se pasa mucho tiempo al aire libre en estas condiciones, esto con el fin de proteger y garantizar la salud ocular.

Otros factores como el síndrome del ojo seco o la irritación ocasionada por la frecuente exposición al polvo, así como el envejecimiento, pueden contribuir a su aparición.

Los pterigiones habitualmente tienen lugar a un lado del ojo, cerca de la nariz, pero pueden desarrollarse también en el lado más cercano a la oreja, y pueden afectar uno o ambos ojos.

Muchas personas con un pterigión leve quizás no experimenten síntomas ni requieran tratamientos. Pero los pterigiones grandes o en crecimiento a menudo causan una sensación como si tuvieran arena, picazón o ardor, o la sensación de tener algo en el ojo (llamada sensación de cuerpo extraño en el ojo). También, estos pterigiones con frecuencia se inflaman, ocasionando un aspecto poco atractivo en los ojos enrojecidos.

Si un pterigión invade la córnea de manera significativa, puede distorsionar la forma de la superficie anterior del ojo, ocasionando astigmatismo y aberraciones de orden que afectan la visión.

Algunas veces, las personas confunden los pterigiones con tumores oculares llamados pingüéculas, pero son diferentes.

La forma más fácil de prevenir el pterigión es con la protección solar que brindan las gafas con filtro ultravioleta (UV), junto con el uso de gorra o sombrero de ala ancha desde la niñez. El uso de lubricantes oculares en gotas o gel para personas expuestas a temperaturas o ambientes irritantes también es recomendado.

En caso que la persona tenga pterigión tiene que acudir de inmediato al oftalmólogo. No existe tratamiento médico que haga desaparecer dicho tejido; sin embargo el uso de lubricantes oculares y algunas gotas ayudan a disminuir la sensación de cuerpo extraño del paciente y en cierta forma evitar que el pterigión aumente de tamaño.

Cuando el pterigión produce molestias al paciente o aumenta de tamaño hasta afectar la córnea, impidiendo la visión, el tratamiento debe ser quirúrgico, de preferencia si el paciente es mayor de 35 años.

Estas medidas, no excluyen en ningún caso, la visita al oftalmólogo cuando se presenta la patología.

	• Proteger los ojos con unas gafas de sol adecuadas cuando estés al aire libre, especialmente en entornos soleados en los que permanecerás por largo tiempo.
	• Emplear gafas adecuadas específicas para cada situación, especialmente si trabajas en entornos polvorientos o rodeado de partículas como el serrín.
	• Emplear un tratamiento adecuado para combatir el ojo seco y mantenerlo lubricado.

Hay otras lesiones que pueden simular pterigión, entre las más frecuentes tenemos:

• Pinguécula. Es una lesión amarillenta, elevada, cerca-na al limbo y de localización similar al pterigión por lo que cuando se inflama se parece a el; la principal dife-rencia clínica es que la pinguécula no sobrepasa el limbo, además no tiene forma triangular ni desplaza el pliegue semilunar.

Histológicamente presenta cambios degenerativos e hipertróficos similares a los del pterigión.

• Pseudopterigión. Las lesiones corneales periféricas de diferente etiología como ser inflamatorias, infeccio-sas, autoinmunes, de exposición o degenerativas pue-den inducir el crecimiento de tejido conjuntival hacia la córnea que tiende a cubrir la lesión; éste tejido reci-be el nombre de pseudopterigión.

Se diferencia del pterigión verdadero porque puede aparecer en cualquier lugar alrededor del limbo y usualmente progresa sobre la lesión corneal en un eje oblículo al horizontal, en cambio el pterigión se pre-senta únicamente en el eje de 0-180 grados {eje hori-zontal).

La otra diferencia importante es la forma de la cabeza, en el pterigión termina en punta y en el pseudopterigión se encuentra un leucoma corneal.

• Carcinoma Espinocelular. Esta patología suele desa-rrollarse en el área del limbo que corresponde a la abertura palpebral, de localización similar a la del pterigión, se diferencia porque no tiene la forma trian-gular sino que crece en forma irregular teniendo como centro de crecimiento al limbo; su patrón de vascularización es diferente y la superficie tiende a ser irregular y cruenta, no lista y uniforme como la del pterigión.

Este tratamiento depende del tamaño del pterigión, si está creciendo y los síntomas que causa. Independientemente de la severidad, los pterigiones deben ser controlados para evitar cicatrices que podrían conducir a una pérdida de la visión.

Si un pterigión es pequeño, es posible que el doctor de la visión indique el uso de lubricantes o gotas oftálmicas con un esteroide suave para reducir la hinchazón y el enrojecimiento. Los lentes de contacto algunas veces se utilizan para cubrir el bulto y protegerlo de algunos de los efectos de la sequedad o de una potencial exposición adicional a los rayos ultravioletas. También es posible que se indique ciclosporina tópica para el ojo seco.

Si es necesario una cirugía del pterigión, existen varias técnicas quirúrgicas disponibles. El oftalmólogo que realice el procedimiento determinará la mejor técnica según sus necesidades específicas.

La extirpación del pterigión puede realizarse en el consultorio del médico o en una sala de operaciones. Es importante hacer notar que la extracción de un pterigión puede inducir astigmatismo, especialmente en personas que ya tienen esta afección.

La cirugía de extracción de un pterigión generalmente lleva no más de 30 minutos, después de los cuales es posible que usted necesite usar un parche sobre el ojo para su protección por un día o dos. Probablemente pueda regresar al trabajo o a la actividad normal al día siguiente.

Las técnicas quirúrgicas para la cirugía del pterigión son variadas. Desde la extracción simple hasta los injertos de conjuntiva del propio ojo o de mucosa bucal y la aplicación de sustancias (mitomicina) que evitan su recidiva. Hay dos elementos fundamentales para el éxito del tratamiento:

	• 1- Deben realizarse en forma oportuna, es decir, cuando el pterigión todavía no tapa la pupila, dado que, después de extirparlo, pueden quedar alteraciones del relieve y transparencia corneal, lo que altera la visión aún cuando el resultado cosmético es el esperado.
	• 2- El cumplimiento del tratamiento y los controles postoperatorios por parte del paciente deben establecerse previamente como condición indispen-sable para el éxito del procedimiento.

El tratamiento clásico es de tipo quirúrgico, es decir, hay que hacer una operación de pterigión con especial atención en la región corneal, la cabeza del pterigión. Cuando el tamaño es pequeño, tras su extirpación basta con suturar los bordes de la conjuntiva sana pero, cuando son de mayor tamaño o de tipo recidivante, se realiza un implante de conjuntiva, de membrana amniótica o de células madre cultivadas.

Este procedimiento es efectivo en un alto grado de casos pero sigue quedando un alto porcentaje de recidivas que hacen necesario una nueva cirugía. No se sabe bien la causa de las recidivas pero todo hace pensar que persiste cierto grado de reacción inflamatoria y un lecho en el limbo que facilita la nueva proliferación fibrovascular y la invasión corneal, además de la persistencia del factor causal, la radiación de rayos ultravioleta, por ello es necesario valorar estos tres factores.

Hay mucha gente reticente a someterse a la cirugía de pterigión y es por eso que se preguntan ¿cómo eleminar pterigión sin cirugía?. Cuando el terigio es pequeño el oftalmológico puede recomendar esteroides para reducir la inflamación o gotas para pterigión.

La cirugía con la técnica de autotrasplante de conjuntiva es la técnica que ha mostrado los mejores resultados en cuanto a menor índice de recidiva postquirúrgica. Esta cirugía consiste en eliminar, retirándola, la carnosidad y sustituirla por un injerto de la propia conjuntiva del paciente. Se trata de una cirugía sencilla, que se realiza de forma ambulatoria, con anestesia local tópica y subconjuntival y, normalmente, de recuperación rápida y sin que se presenten molestias. El oftalmólogo especialista llevará a cabo un seguimiento semanal del paciente durante las dos primeras semanas. Durante los tres meses siguientes, el seguimiento será mensual y, posteriormente, trimestral.

No obstante, si por alguna causa escasea la conjuntiva o es necesario preservarla para una futura cirugía ocular, la cirugía con la técnica de autotrasplante de conjuntiva es una cirugía difícil de practicar. En estos casos ―y en los de pterigión doble nasal y temporal, pterigión asociado a simbléfaron, recidivas tras autotransplante conjuntival (ATC) y en algunos casos de pacientes con glaucoma ―realizaremos una escisión con trasplante de membrana amniótica.

La membrana amniótica es la capa interna de la placenta. Está constituida por una capa epitelial, una gruesa membrana basal y un estroma avascular. Desde los años 90 se ha generalizado su utilización en oftalmología debido a la función terapéutica de sus propiedades mecánicas (proporciona una barrera efectiva que protege del traumatismo palpebral y de los mediadores de la inflamación presentes en la película lagrimal) y biológicas.

La composición de la membrana basal de la membrana amniótica es muy similar a la de la membrana basal de la córnea y conjuntiva, por lo que actúa como sustrato, favoreciendo la migración y adhesión de las células epiteliales. Además, contiene numerosos factores de crecimiento que facilitan la proliferación y diferenciación de las células progenitoras del epitelio corneal y conjuntival. Asimismo, la matriz estromal de la membrana amniótica tiene propiedades antiangiogénicas y antiinflamatorias, contiene inhibidores de proteasas, factores antivirales y contribuye a reducir la formación de tejido de granulación y a la cicatrización, reduciendo la cicatriz exuberante. Por todas estas razones, y porque proporciona un estroma y una membrana basal sobre la que se produce la epitelización, utilizamos la membrana amniótica como injerto o sustrato para reemplazar el defecto tisular en la cirugía del pterigión, de modo que la membrana amniótica queda incorporada al estroma.

La membrana amniótica puede ser utilizada tanto en cirugías de pterigión recurrente como en cirugías de pterigión primario, así como combinarse con otros procedimientos en casos de múltiples recidivas asociadas a simbléfaron o restricción de la movilidad ocular.

	• En el postoperatorio inmediato, puede sentir dolor. En la primera semana puede experimentar molestia, como si tuviera un cuerpo extraño debido a los puntos, que serán retirados entre los 7 a 12 días en consultorio.
	• Podrá destapar el ojo según la indicación médica, para la aplicación de antibiótico, antiinflamatorio y lubricante.
	• Es posible que el ojo permanezca rojo hasta un mes después de la cirugía mientras cicatriza el injerto que se colocó en la cirugía. Por ello, se aplicarán dotas según indicación médica, hasta un mes postoperatorio.
	• Se recomienda una semana de reposo, evitando ciertas actividades que pueden afectar el ojo (tareas realizadas a la intemperie –profesores de gimnasia-, con exposición al viento o al sol –construcción- o a soldaduras eléctricas –metalurgia-).
	• Se puede mantener la dieta habitual.
	• La primera semana puede requerir el uso de lentes oscuros para salidas, para evitar fotofobia.
	• Según el caso, entre 7 y 15 después de la cirugía, se realiza la extracción de los puntos en consultorio.
	• El resultado de la cirugía se notará aproximadamente al mes de realizado el procedimiento.
	• Cuando el pterigión es muy grande, puede quedar una marca, una pequeña línea blanca, en su lugar.
	• La cirugía de pterigión NO es un procedimiento refractivo, por lo tanto la agudeza visual no mejorará después de la cirugía.

El pterigium tiene una tendencia a recidivar; es decir, a volver a reproducirse tras una cirugía, pero un pterigión recidivado no es simplemente una reproducción del proceso primario: presenta características macroscópicas y microscópicas que lo distinguen y que el cirujano debe tener en cuenta al abordar la cirugía. Fundamentalmente, el pterigión recidivado presenta un comportamiento más agresivo que la lesión primaria y se asocia a una mayor sintomatología. En su grado 5, la recurrencia es maligna.

Para prevenir la recurrencia se hace necesaria una cirugía meticulosa que asegure:

	• Que no se vuelve a producir un crecimiento de tejido fibrovascular en córnea clara en el área de escisión previa (se considera recurrencia corneal un crecimiento de >1,5 mm).
	• Que no se presentan signos de actividad: engrosamiento y congestión conjuntival con vasos dilatados.
	• Que no hay presencia de una marcada fibrosis con cicatrices traccionales.

El 90 % de los pterigium recurren entre los 3 y 6 primeros meses tras la cirugía, pero también se observan recurrencias en los primeros 12 meses.

Los pacientes que a los 1-3 meses de la cirugía presentan recidivas conjuntivales y proliferación vascular en el limbo que invade córnea en el lugar de la escisión responden muy bien al tratamiento termoablativo de los vasos con láser de argón.

Desafortunadamente, la pterigión a menos regresa después de su extracción quirúrgica, posiblemente debido al estrés de oxidación y/o la exposición continua a los rayos ultravioletas.

Algunos estudios demuestran índices de recurrencia de hasta un 40 %, mientras otros informan índices muy bajos, hasta de 5 %. Incluso, algunas investigaciones muestran índices de recurrencia más altos en quienes se han extraído pterigiones durante los meses de verano, probablemente por el aumento de la exposición al sol.

Para evitar el regreso de un pterigión después de haber sido extirpado quirúrgicamente, posiblemente el cirujano oftalmólogo suture o pegue con adhesivo un trozo de tejido ocular superficial sobre el área afectada. Este método, llamado autoinjerto conjuntivo autólogo, ha demostrado reducir de forma segura y eficaz el riesgo de recurrencia del pterigión.

También se puede aplicar en forma tópica un fármaco que puede limitar el crecimiento de tejido anormal durante la cicatrización de la herida, tal como mitomicina C, en el momento de la cirugía y/o posteriormente, para reducir el riesgo de recurrencia del pterigión.

Una vez extirpado el pterigión, el médico posiblemente indique gotas oftálmicas esteroides por varias semanas para disminuir la hinchazón y prevenir una nueva formación.

Además del uso de las gotas, después de la cirugía es muy importante cuidar sus ojos de la luz solar con anteojos de sol con protección para rayos UV, ya que la exposición a la radiación ultravioleta puede ser un factor clave en la recurrencia del pterigión.

El pterigión puede recidivar por factores relacionados con:

	• La técnica quirúrgica empleada en la primera cirugía.
	• Cuidados post operatorios insuficientes.
	• Exposición prolongada al sol tras la cirugía.
	• Edad del paciente.
	• La raza
	• Factores genéticos.
	• La presencia de ojo seco persistente.

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