El ojo realiza movimientos espontáneos y coordinados que permiten al cerebro transformar dos imágenes en una tridimensional.

Estos movimientos se conocen con el nombre de motilidad ocular y son posibles gracias al buen funcionamiento de los músculos del ojo.

La motilidad ocular es indispensable para que una persona goce de una buena visión binocular.

La motilidad ocular se refiere a los movimientos espontáneos y coordinados de los ojos para que el cerebro pueda interpretar las imágenes que recibe en tres dimensiones de forma óptima.

Si existe algún trastorno que impida esta visión binocular y, por tanto, que los ojos no estén alineados correctamente, el cerebro tratará de mantener unidas las imágenes que le llegarán de forma separada.

La motilidad ocular son todos los movimientos espontáneos, automáticos y coordinados que realizan los ojos y que les permiten trabajar de forma conjunta.

La distancia natural existente entre ambos ojos hace que cada estructura ocular perciba una imagen distinta de un mismo objeto.

Estas dos imágenes se envían al cerebro y se convierten en una sola de tercera dimensión. Esto es lo que conocemos como visión binocular.

Cualquier problema de alineación en los ojos puede hacer que las imágenes percibidas se separen y sea el cerebro quien controle los movimientos oculares para poder conservar la visión binocular.

Una de las alteraciones más comunes de los movimientos en los ojos es la diplopía o visión doble, debido a la restricción en la motilidad ocular. Se caracteriza por movimientos más lentos o por una desviación ocular.

Existen determinadas afecciones oculares que pueden afectar de forma significativa la motilidad ocular.

Éstos son los problemas más comunes relacionados con la motilidad ocular:

El estrabismo es un trastorno que provoca la desviación ocular de forma que se pierde el paralelismo de ambos ojos. Puede afectar tanto a niños como adultos.

El estrabismo en adultos puede provocar visión doble, disminución de la percepción de profundidad, así como una alteración visual estética calificada de “ojo bizco”.

Sus causas pueden ser variadas: desde alteraciones neurológicas, enfermedades del tiroides, miopía magna, traumatismos, Parkinson o presencia de algún tipo de tumor, entre otros.

En el caso de un estrabismo infantil es de vital importancia un diagnóstico precoz para tratar de mantener un correcto desarrollo del sistema visual del niño antes de los 7 años.

Si estamos ante un estrabismo infantil congénito, éste se presentará antes de los 6 meses de vida en el bebé.

Si es adquirido, surge a partir de los 6 meses y el niño puede llegar a desarrollar una ambliopía estrábica o incluso anular la visión binocular del ojo desviado por parte si el cerebro.

CAUSAS DEL ESTRABISMO

Seis músculos diferentes rodean cada ojo y trabajan "como un equipo". Esto permite que ambos ojos se enfoquen en el mismo objeto.

En alguien con estrabismo, estos músculos no trabajan juntos. En consecuencia, un ojo mira a un objeto, mientras el otro ojo voltea en una dirección diferente y mira a otro objeto.

Cuando esto ocurre, se envían dos imágenes diferentes al cerebro: una desde cada ojo. Esto confunde al cerebro. En los niños, el cerebro puede aprender a ignorar (suprimir) la imagen proveniente del ojo más débil.

Si el estrabismo no se trata, el ojo que el cerebro ignora nunca verá bien. Esta pérdida de la visión se denomina ambliopía También recibe el nombre de "ojo perezoso". Algunas veces, el ojo perezoso se presenta primero y causa el estrabismo.

En la mayoría de los niños con estrabismo, la causa se desconoce. En más de la mitad de estos casos, el problema está presente al nacer o poco después. Esto se denomina estrabismo congénito.

La mayoría de las veces, el problema tiene que ver con el control muscular y no con la fortaleza del músculo.

Otros trastornos asociados con el estrabismo en los niños incluyen:

	•  Síndrome de Apert
	•  Parálisis cerebral
	•  Rubéola congénita
	•  Hemangioma cerca del ojo durante la infancia
	•  Síndrome de incontinencia pigmentaria
	•  Síndrome de Noonan
	•  Síndrome de Prader-Willi
	•  Retinopatía del prematuro
	•  Retinoblastoma
	•  Lesión cerebral traumática
	•  Trisomía 18

El estrabismo que aparece en los adultos puede ser causado por:

	•  Botulismo
	•  Diabetes (causa una afección conocida como estrabismo paralítico adquirido)
	•  Enfermedad de Graves
	•  Síndrome de Guillain-Barré
	•  Lesión en el ojo
	•  Intoxicación por mariscos
	•  Accidente cerebrovascular
	•  Lesión cerebral traumática
	•  Pérdida de la visión por cualquier enfermedad o lesión ocular

Un antecedente familiar de la enfermedad es un factor de riesgo. La hipermetropía puede ser un factor contribuyente, a menudo en niños. Además, cualquier otra enfermedad que cause pérdida de la visión también puede ocasionar estrabismo.

Síntomas

Los síntomas del estrabismo pueden estar presentes todo el tiempo o pueden aparecer y desaparecer. Los síntomas pueden incluir:

	•  Ojos bizcos
	•  Visión doble
	•  Ojos que no se alinean en la misma dirección
	•  Movimientos oculares descoordinados (los ojos no se mueven juntos)
	•  Pérdida de la visión o de la percepción de profundidad

Es importante destacar que probablemente los niños nunca se den cuenta de que tienen visión doble. Esto debido a que la ambliopía se puede presentar rápidamente.

Es un término para describir movimientos rápidos e involuntarios de los ojos que pueden ser:

	•  De un lado a otro (nistagmo horizontal)
	•  Arriba y abajo (nistagmo vertical)
	•  Rotatorio (nistagmo rotatorio o de torsión)

Según la causa, estos movimientos pueden ser en un ojo o en ambos.

El nistagmo puede afectar la visión, el equilibrio y la coordinación.

Consideraciones

Los movimientos oculares involuntarios del nistagmo son causados por anomalías de funcionamiento en las áreas del cerebro que controlan los movimientos de los ojos. La parte del oído interno que percibe el movimiento y la posición (el laberinto) ayuda a controlar los movimientos oculares.

Hay dos formas de nistagmo:

	•  A - Síndrome de nistagmo infantil (SNI) que está presente al nacer (congénito).
	•  B - Nistagmo adquirido que se presenta posteriormente en la vida debido a una enfermedad o lesión.

Causas

• A - NISTAGMO QUE ESTÁ PRESENTE AL NACER (síndrome de nistagmo infantil o SNI).

El síndrome de nistagmo infantil generalmente es leve. No se vuelve más grave y no está relacionado con ningún otro trastorno.

Las personas con esta afección no son conscientes de los movimientos del ojo, pero otras pueden verlos. Si estos movimientos son pronunciados, la agudeza visual (agudeza de la visión) puede estar por debajo de 20/20. La cirugía puede mejorar la visión.

El nistagmo puede ser causado por enfermedades congénitas del ojo. Aunque esto es poco frecuente, un especialista ocular (oftalmólogo) debe evaluar a cualquier niño que padezca nistagmo para verificar la presencia de la enfermedad ocular.

• B - NISTAGMO ADQUIRIDO

La causa más común de nistagmo adquirido son ciertos fármacos o medicamentos. La fenitoína (Dilantin), un medicamento anticonvulsivo, el exceso de alcohol o cualquier sedante puede alterar el funcionamiento del laberinto.

Otras causas abarcan:

	•   Traumatismo craneal a raíz de accidentes automovilísticos
	•  Trastornos del oído interno como laberintitis o la enfermedad de Meniere
	•  Accidente cerebrovascular
	•  Deficiencia de tiamina o vitamina B12
	•  Esclerosis múltiple
	•  Tumores cerebrales

Cuando hablamos de foria ocular, nos referimos a la desviación latente con respecto a la alineación que tienen los ojos en tareas binoculares (con los dos ojos abiertos y mirando hacia el mismo estímulo), de hecho, sólo tiene sentido hablar de la foria ocular binocular.

Al igual que un termómetro mide la temperatura, con una barra de prismas o un diasporámetro y las pruebas necesarias, se puede medir la foria ocular.

Definimos el eje visual del ojo como la línea que une el objeto que queremos ver y la retina del ojo correspondiente, este eje tiene como ideal ser además el eje óptico, que es un lugar geométrico en cualquier sistema óptico creado con lentes, por cuyo centro los rayos de luz no se desvían al atravesar los medios.

Es decir, que si el eje visual y el eje óptico coinciden en un ojo, el paciente debería ver bien si no tiene alteraciones que lo impidan, e incluso si el problema es refractivo, la solución dará buena agudeza visual.

Los problemas llegan cuando esta condición no se cumple, o si añadimos más alteraciones a la ecuación, como tener cataratas.

Diferencia entre foria y tropia

La foria es una desviación latente (hay que realizar un examen para descubrirlo), mientras que la tropia es manifiesta y muchas veces se puede ver a simple vista.

A través de la prueba del cover test se puede distinguir entre una y otra cuando la desviación no es tan clara, o cuando aparecen síntomas pero no se pueden explicar con la refracción.

Tipos de foria ocular

Como hemos visto anteriormente se trata de un desajuste que provoca la superposición de las imágenes de ambos ojos, y su posterior corrección muscular.

Cuando un ojo es privado de su estímulo (si interponemos un oclusor delante, por ejemplo) ese ojo busca su posición de relajación, por lo que puede haber una diferencia entre la posición de relajación y la posición de visión normal.

Según la literatura, cuando se realiza esta maniobra en el cover test, al tapar y destapar los ojos vamos a encontrar el mismo ángulo, independientemente del ojo en que midamos.

Así si ambos ojos se desvían hacia fuera para relajarse, cuando tapemos uno de ellos, el otro seguirá fijando el estímulo. En cambio, cuando el ojo tapado es destapado, se une al estímulo visual y provoca una fusión de la imagen en la corteza cerebral.

En mi opinión se basa en una teoría que no tiene un fundamento físico, tan sólo fisiológico, por lo que podrían darse situaciones fuera de la norma que chocarían contra las doctrinas establecidas en optometría y oftalmología.

Los casos atípicos que podrían darse vienen de una diferencia de potencia de un ojo al otro muy elevada, asimetrías faciales mayores que 4.5mm (el tamaño de una pupila media), o cambios provocados en los ejes visuales. En el caso de colobomas de iris, el razonamiento que usamos con todos los pacientes no funciona con ellos.

Así sentadas las bases para definir los tipos de forias, podemos clasificarlas según su orientación espacial:

	•  Foria vertical
	•  Foria horizontal

Existen las forias oblicuas, pero son una combinación de las dos anteriores, por lo que se resuelven mediante el cálculo de vectores.

Las forias pequeñas o de poca cuantía

Por lo general son alteraciones que apenas provocan problemas ni síntomas, pero a veces sobrepasan los límites de resistencia del paciente y comienzan a crear cefaleas, molestias oculares y falta de concentración.

Hay que tener en cuenta, que no sabemos que provoca cambios de forias, pero en muchos casos, se mantienen estables o empeoran con el tiempo, además cuanto más esfuerzo hace el sujeto por compensarlas, más le cuesta tener los ojos alineados.

Cuando una foria ocular sobrepasa el valor binocular de compensación, se convierte en tropía, y el ojo comienza a desviarse, con la posibilidad de desarrollar diplopia.

El sistema motor se encarga de realizar las siguientes acciones:

	•   Ducciones: movimientos monoculares (de un ojo en los ejes)
	•   Versiones: movimientos binoculares conjugados.
	•   Vergencias: los dos ojos se mueven de forma sincrónica y simétrica en la misma dirección y sentido opuesto
	•   Convergencias: hay una convergencia fisiológica cuando miramos de cerca.

	•   Ley de Sherrington o de inervación recíproca: explica el manejo de los músculos oculares, ya que cuando un músculo se contrae, su antagonista se relaja, lo que explica las ducciones, haciendo el movimiento armónico y equilibrado
	•   Ley de Herring o de igualdad inervacional: explica las versiones. Los músculos yunta reciben una inervación y excitación similar, esto es, que, si contraigo el recto medial de un ojo, el recto lateral del otro se contrae, con el fin de mirar hacia un lado.

Las pruebas de motilidad ocular se realizan en la consulta de un oftalmólogo para evaluar los movimientos oculares con el propósito de determinar alguna alteración en los músculos extraoculares.

También se tendrá en cuenta la precisión que los ojos tienen para seguir un determinado objeto, la rapidez ante dos objetos separados o fijarse en ellos.

Para ello, el optometrista le pedirá al paciente que mire por ejemplo, fijamente, a un bolígrafo o a una luz. La dirigirá en las distintas nueve direcciones que tiene la mirada para analizar si los ojos se mueven y siguen al objeto adecuadamente.

Si por el contrario existe algún problema el óptico puede determinar que hay algún músculo o músculos afectados.

Es necesario para ello tapar el ojo que no va a ser examinado y observar qué sucede cuando se muestra el objeto fijado a una determinada posición.

Existen una serie de exámenes que se pueden aplicar con la finalidad de brindar información sobre el estado de la motilidad ocular, estos estudios son de fácil aplicación y comprensión y a nuestro criterio resultan muy útiles para aplicar por el personal encargado de la salud visual infantil.

1. Anamnesis o interrogatorio: una entrevista bien minuciosa y organizadamente dirigida por el examinador, no solamente constituye el primer encuentro con el paciente, sino, que es un método muy eficaz que nos permite orientarnos sobre la problemática del mismo y que posibles soluciones le podríamos brindar, este método puede aportarnos mucha información clínica y práctica sobre la sintomatología del paciente.

2. Test objetivos: son Test donde se prescinde de la información por parte del paciente, a veces es solo necesario un mínimo de colaboración y dentro de ellos podemos encontrar:

	•  Inspección u observación del paciente: un gran número de datos puede obtenerse de la simple inspección de ciertas características del paciente, es importante observar la posición de los ojos y de la cabeza, existen patologías que por la simple observación de las peculiaridades de la cara ya nos puede orientar sobre un posible diagnóstico. Es importante también observar la actitud y el comportamiento del niño, pues ciertos tipos de retraso mental, parálisis cerebral u otra afección neurológica pueden incidir en las alteraciones de la musculatura ocular.
	•  Cover test: es la prueba más importante de la exploración oculomotora, un examen minucioso y bien realizado no solo nos brinda información sobre la motilidad ocular sino también sobre la función sensorial del paciente, esta prueba consiste en la oclusión y des oclusión de los ojos del paciente frente a un estímulo que puede ser lumínico o no y el observador se encarga de evaluar la posición y el comportamiento de los ojos frente al examen. Este es un test cualitativo que nos indica la existencia o no de desviación ocular, además de su magnitud, dirección y sentido.
	•  Examen del reflejo corneal (Test de Hirschberg): se basa en la observación de la localización del reflejo lumínico que se proyecta sobre la córnea para determinar si existe desviación ocular, este examen se manifiesta en grados de desviación según la localización del reflejo con respecto a la córnea, este examen no solo nos permite determinar el grado de desviación, sino su dirección y es fundamental para el planteamiento terapéutico del estrabismo.
	•  Estudio de los movimientos oculares: debe realizarse examinando los ojos por separados para determinar el comportamiento de las ducciones y en conjunto para explorar las vergencias o versiones, este examen nos permite determinar si existe una adecuada funcionabilidad de la musculatura ocular, se debe realizar en todas las posiciones de la mirada. Es muy eficaz para determinar la presencia de parálisis o paresias musculares.
	•  Exploración del Punto Próximo de Convergencia: representa la menor distancia del objeto en que el individuo consigue mantener fijación binocular, se explora aproximando un objeto a los ojos del paciente, esta figura debe ser pequeña y rica en detalles y se observa el momento en que se interrumpe la convergencia que se manifiesta generalmente por un ligero movimiento de abducción del ojo no fijador, el examen se considera normal cuando el paciente logra mantener la fijación binocular aproximadamente de 10 a 15 cm del ojo, esta capacidad se va perdiendo con los años siendo imposible durante la presbicia.
	•  Las versiones se exploran desplazando un objeto en todas las posiciones de la mirada y observando el comportamiento de ambos ojos en magnitud y dirección de la mirada, es un examen muy útil para diagnosticar hiperfunciones o parálisis muscular.
	•  Ducciones: una vez constatada alguna limitación del movimiento de un ojo al examinar las versiones, se procede a examinar cada ojo por separado de igual manera hacia todas las direcciones de la mirada con la particularidad que en este examen no se tiene en cuenta el comportamiento del otro ojo, si con este examen se sigue constatando limitación de algún movimiento podemos estar en presencia de alguna parálisis o paresia muscular la cual se diagnóstica con los siguientes exámenes.
	•  Test de Ducción pasiva: este examen consiste en mover pasivamente el ojo con el apoyo de una pinza fijada al músculo por el examinador, para este examen se emplea anestesia tópica para lograr la colaboración del paciente. Una vez instilada el anestésico se procede a fijar el ojo con el empleo de la pinza a nivel de la conjuntiva abrazando al músculo, en la zona contraria al movimiento que se desea realizar y se procede a movilizar el ojo hacia esa dirección, si el movimiento se realiza sin dificultad estamos en presencia de una falta de fuerza muscular, es decir de una parálisis del músculo explorado. Si aún persiste la limitación se procede a realizar el próximo test.
	•  Test de Ducción forzada: para determinar la fuerza generada por el músculo al realizar la contracción al ser estimulado a la realización del movimiento, en este caso se procede una vez instilada el anestésico y fijado el músculo se le pide al paciente que dirija la mirada en dirección contraria. Sujetando el examinador el músculo para determinar la fuerza muscular que realiza el mismo, si existe parálisis el examinador no siente ninguna fuerza en la pinza, sin embargo, si la función está conservada el examinador siente la fuerza realizada. Si persiste la limitación estamos en presencia de un proceso restrictivo, puede ser por una adherencia cicatricial de cirugía previa, contractura muscular o malformaciones de las vainas musculares.

3. Test subjetivos: Estudio con pantallas translúcidas: La posición fisiológica de reposo puede, asimismo, explorarse con pantallas translúcidas, que permiten visualizar a través de ellas el equilibrio binocular.

	•  Video-oculografía: Es el procedimiento más sencillo y de mayor exactitud en el momento actual. Al ocluir ambos ojos con pantalla, podemos captar con cámara de vídeo el movimiento binocular desencadenado, que es visto en tiempo real en el monitor, y, a la vez, medido y registrado. (García, 2008)
	•  Electrooculografía (EOG): Este método se basa en la captación, amplificación y registro de las alteraciones del campo eléctrico periocular causada por los movimientos oculares. Para ello se utilizan electrodos conectados a un aparato amplificador y de registro. Este método permite el registro de las posiciones de los ojos en la órbita y de sus movimientos por medios indirectos. Los movimientos estudiados por medio de la EOG son fundamentalmente los sacádicos, persecutorios y los vergenciales, resultando muy útiles fundamentalmente para estudiar las parálisis musculares.
	•  Electromiografía (EMG): determina la actividad eléctrica de cada unidad motora (constituida por la neurona y las fibras musculares por ella inervada) para determinar su potencial de acción. Es una prueba muy precisa que requiere de un pleno dominio de la anatomía ocular y tiene como inconvenientes que no se puede realizar en niños pequeños o inclusive en adultos poco colaboradores, reservándose su empleo solo en casos muy específicos de estrabología.
	•  Existen otros Test más precisos como la determinación de la amplitud de la acomodación, la relación acomodación convergencia con la acomodación (AC/A) que carece de interés práctico para este estudio por lo que se prescinde de su explicación.

Son varias las razones para interesarse por el estado de la función oculomotora: por ser el modo de detectar la presencia de parálisis, paresias o restricciones mecánicas en algún campo de mirada; porque durante la lectura se hacen precisos sacádicos y seguimientos, y un mal control de los mismos podría interferir con el aprendizaje, y otras.

En los niños, muchos de los síntomas que pueden hacer pensar en la existencia de un problema oculomotor están relacionados con la lectura, por ejemplo, omisión de palabras, salto de líneas, dificultades para resolver problemas aritméticos con columnas de números, lectura lenta y de difícil comprensión, excesivo movimiento de cabeza, dificultades al copiar de la pizarra, y otros.

Diversos estudios han puesto de manifiesto la estrecha relación existente entre la velocidad de la lectura y las fijaciones que realizan los ojos en el texto (Bernardo, 2004; Kulp y Schmith, 1997; La Cámara, 2016, etc.). Estas fijaciones adquieren importancia porque en el escaso tiempo que transcurre en cada una de ellas, nuestro cerebro adquiera la información necesaria para darle sentido a lo que está leyendo, mientras que ese proceso de atención se inhibe durante el salto entre ellas. Siguiendo estas afirmaciones, muchos autores defienden que se dispondrá de un buen rendimiento lector si se realizan rápidos y efectivos movimientos oculares. (Cruz del Moral, 2018). A pesar de estas afirmaciones se han realizado escazas investigaciones, a nivel internacional, sobre la presencia de anomalías oculomotoras, en niños con dificultades en la lectura y otros problemas de aprendizaje.

Al momento de medir la motilidad ocular es necesario evaluar tanto la motilidad intrínseca como la motilidad extrínseca.

La motilidad intrínseca permite conocer al oftalmólogo cómo se encuentran los movimientos del iris y la acomodación visual. Por otra parte, la motilidad extrínseca es la capacidad de una persona para coordinar los movimientos oculares.

Las pruebas más conocidas para la medición de la motilidad ocular son MEO y NSUCO. Ambas evaluaciones se realizan en un espacio libre.

La prueba más utilizada para la medición de la motilidad ocular es el NSUCO oculomotor.

Esta evaluación se realiza en espacio libre con el paciente de pie, y ambos pies separados a la altura de los hombros y de cara al examinador.

El oftalmólogo que realiza la prueba utilizará un objeto estimulante y pedirá al paciente que siga al mismo con la vista. El especialista realiza cinco movimientos y dos rotaciones para evaluar las habilidades de movimiento del ojo, cabeza y cuerpo.

La medición de la motilidad ocular forma parte de las evaluaciones de rutina del oftalmólogo.

Sin embargo, esta prueba debe hacerse siempre que el especialista reciba a un paciente con visión doble, fatiga ocular, problemas de alineación, estrabismo o nistagmo.

Algunas actividades son buenas para estimular la motricidad ocular. Estos son algunos ejemplos:

	•  Fijar la mirada en cada uno de los números de un reloj cada 5 segundos.
	•  Seguir con la mirada los movimientos de una linterna en dirección horizontal, vertical y oblicuo.
	•  Mirar al techo y al suelo de forma alterna y parpadeando en cada transición.
	•  Fijar la mirada en la punta de un lápiz y hacer círculos a la derecha e izquierda sin mover la cabeza.

También puede visitar nuestra galería, donde podrá encontrar material de su agrado, quizás también encuentre algún diseño que le guste.