Descripción general

El ojo perezoso (ambliopía) es la reducción de la visión en un ojo causada por un desarrollo visual anormal en los primeros años de vida. El ojo más débil (o perezoso) a menudo se mueve hacia adentro o hacia afuera.

La ambliopía suele desarrollarse desde el nacimiento hasta los 7 años de edad. Es la causa principal de la disminución de la visión entre los niños. En raras ocasiones, el ojo perezoso afecta a ambos ojos.

El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a prevenir problemas a largo plazo con la visión de tu hijo. El ojo con peor visión generalmente se puede corregir con anteojos o lentes de contacto, o con terapia de parcheo.

Se conoce como "ojo perezoso u ojo vago" porque el ojo más fuerte funciona mejor. Sin embargo, las personas con ambliopía no son “perezosas” ni pueden controlar la forma en que funcionan sus ojos.

La ambliopía comienza en la niñez y es la causa más común de pérdida de visión entre los niños. Hasta 3 de cada 100 niños la padecen. La buena noticia es que el tratamiento temprano funciona bien y generalmente previene los problemas de visión a largo plazo.

Los síntomas de la ambliopía pueden ser difíciles de notar. Los niños con ambliopía pueden tener una percepción deficiente de la profundidad, es decir, tienen problemas para saber qué tan cerca o lejos está algo. Los padres también podrían notar señales de que su hijo tiene dificultades para ver con claridad, como por ejemplo:

	•  Ojos que no funcionan juntos
	•  Un ojo que se desvía hacia adentro o hacia afuera
	•  Entrecerrar los ojos, cerrar un solo ojo o inclinar la cabeza para mirar algo
	•  Problemas con la percepción de la profundidad
	•  Un párpado superior caído
	•  Resultados anormales de las pruebas de detección de la visión

A veces los síntomas no se notan, excepto en un examen ocular.

En muchos casos, los padres no saben que su hijo tiene ambliopía hasta que un médico la diagnostica durante un examen de los ojos. Por eso es importante que a todos los niños se les haga un examen de los ojos al menos una vez entre los 3 y los 5 años de edad.

La mayoría de los niños con ambliopía no se quejan de problemas en la vista. Con el tiempo, se acostumbran a ver bien con un ojo y a ver mal con el otro.

Con frecuencia, los padres o los maestros se dan cuenta de que el niño está teniendo problemas en la vista, porque cruza los ojos, bizquea frecuentemente o inclina la cabeza hacia un lado para ver mejor. Algunos niños tienen una mala percepción de la profundidad y dificultad para ver en tres dimensiones.

Es importante visitar a un profesional del cuidado de la salud para hacer controles de vista regulares a fin de detectar problemas en los niños.

Las vías ópticas de un niño no están completamente desarrolladas al nacer. Para desarrollarse normalmente, el sistema visual y el cerebro necesitan ser estimulados por imágenes claras, enfocadas, bien alineadas y superpuestas procedentes de ambos ojos. Este desarrollo tiene lugar principalmente en los primeros 3 años de vida, pero no se completa hasta los 8 años aproximadamente. Si el cerebro no recibe una estimulación visual adecuada de uno de los ojos durante el periodo de desarrollo, aprende a ignorar (suprimir) la imagen procedente de ese ojo, lo que da como resultado una pérdida de visión. Si la supresión dura lo bastante, se produce una pérdida de visión permanente. Esta pérdida permanente de la visión se llama ambliopía. Existen distintas razones para una falta de estimulación visual adecuada, y cada una de ellas causa un tipo distinto de ambliopía:

	•  Desalineación de los ojos (estrabismo)
	•  Problemas de enfoque (errores de refracción)
	•   Obstrucción de la visión

Ambliopía causada por estrabismo

La falta de alineación de los ojos ( estrabismo) causa ambliopía. Los ojos producen dos imágenes, una cada uno, que normalmente se fusionan o unen en el cerebro en una sola imagen y, una vez integradas, producen imágenes tridimensionales y altos niveles de percepción de profundidad. La habilidad de fusionar imágenes se desarrolla en la primera infancia. Si las dos imágenes están tan desalineadas que no pueden fundirse, el cerebro suprime una de ellas, ignorando la información procedente de ese ojo. El cerebro no es consciente de la imagen que recibe desde el ojo afectado aunque ese ojo sea estructuralmente normal. En los adultos, debido a que la vía óptica está totalmente desarrollada, ver dos imágenes diferentes da como resultado visión doble (diplopia) en lugar de pérdida de visión.

Ambliopía causada por errores de refracción

La ambliopía puede estar causada por una desigualdad, error de refracción, por lo general hipermetropía (incapacidad para ver con claridad objetos cercanos), miopía (incapacidad para ver con claridad objetos distantes) o astigmatismo (una curvatura irregular de las superficies de enfoque del ojo). Un error de refracción provoca el desenfoque de la imagen o de las imágenes que llegan al cerebro, lo que da lugar a una gran diferencia de enfoque entre los dos ojos. Estos errores pueden aparecer en un solo ojo o en ambos.

Ambliopía causada por la obstrucción o la disminución de la visión

Aparece un tercer tipo de ambliopía en los casos en que se forma una nube o una zona opaca en el cristalino del ojo (como la debida a una catarata congénita) o en la córnea, que reduce o distorsiona la entrada de luz en el ojo, o bien cuando otra causa (como el glaucoma) conduce a la disminución de la visión en un ojo. Un párpado muy caído también puede bloquear la visión y causar ambliopía.

Los estrabismos constituyen la causa más frecuente de ambliopía.

Es primordial saber que la AV se desarrolla desde que el niño nace hasta aproximadamente los 7-8 años que alcanza un nivel de adulto (Tabla I).

El estímulo para que la visión se desarrolle correctamente es que la imagen llegue enfocada a la retina de cada ojo y, consecuentemente, una imagen nítida al cerebro. Por ello, cualquier patología que aparezca en este periodo de tiempo puede ocasionar una detención en el desarrollo visual y una ambliopía. Las causas más frecuentes de ambliopía son:

	•  En primer lugar, los estrabismos, ya que un 30% de los niños estrábicos sin tratar tendrán ambliopía. La cifra varía en función del tipo de estrabismo, siendo menor en los divergentes que en los convergentes.
	•  Las anisometropías o diferencias de refracción entre AO, si son > de 1,5 dioptrías (D) y no se corrigen precozmente, producen una ambliopía en el ojo de mayor defecto refractivo, ya que el cerebro del niño (al ser capaz de mandar solo una única e igual orden de enfoque a ambos ojos) escoge la visión del ojo con menor defecto, produciéndose un desenfoque en el ojo de mayor defecto (que no desarrolla bien su capacidad visual).
	•  Las ametropías o defectos de refracción bilaterales importantes, si no se corrigen precozmente, producen ambliopías bilaterales, ya que la imagen no llega enfocada a la retina de AO. Generalmente, hipermetropías mayores de 6 D y astigmatismos mayores de 3 D; la miopía es teóricamente menos ambliopizante (al estar el ojo enfocado para cerca).
	•  El nistagmus suele ocasionar una ambliopía bilateral y, con frecuencia, coexiste con grandes ametropías.
	•  Y por último, las enfermedades oculares, como: ptosis palpebral, catarata congénita, lesiones corneales, lesiones retinianas, etc., que tienen en común la existencia de un factor orgánico asociado y producen una ambliopía por deprivación severa, ya que interfieren en el correcto desarrollo de la visión en los niños pequeños al privarles de la experiencia visual. Son ambliopías muy difíciles de resolver, pese al éxito anatómico del tratamiento de dichas alteraciones y, a veces, pueden afectar a ambos ojos.

Evidentemente, la ambliopía puede ser consecuencia de un único factor etiopatogénico o de la suma de varios (por ejemplo: estrabismo y anisometropía, nistagmus congénito y ametropía bilateral alta, etc.), lo que agrava el problema.

Si una persona tiene un problema de visión, sea el que sea, debe acudir cuanto antes a un oftalmólogo o a un médico especialista para someterse a una evaluación. Una vez allí, debe explicarle sus síntomas de la manera más detallada posible y el especialista realizará las pruebas oportunas para evaluar el estado de sus ojos y descartar cualquier patología. Por lo general, éste puede recurrir a una prueba de agudeza visual en cada uno de los ojos, a un test para diagnosticar estrabismo, a una refracción para dilatar sus pupilas, a un estudio de la córnea para comprobar la transparencia o a un análisis para evaluar la motilidad ocular intrínseca y extrínseca que indique el funcionamiento de los músculos oculares y la contracción de las pupilas.

Al margen de ello, hay otros síntomas que pueden sugerir que se esté padeciendo ambliopía o que se tenga un ojo vago. Se trata de algunos síntomas que se pueden detectar realizando gestos y acciones cotidianas, aunque esto solo será una alerta, ya que el oftalmólogo o el médico especialista será el único con capacidad para diagnosticar el ojo vago. Algunos de estos síntomas son la desviación de uno de los ojos, ya que esto se puede asociar con el estrabismo y, por ende, con la ambliopía. Además, el hecho de no ver bien los objetos que estén a cierta distancia o el gesto repetido de taparse un ojo para poder enfocar con el otro, se presenta como un indicio más evidente de la ambliopía.

Pero tampoco hay que descartar otros síntomas, como por ejemplo, un dolor de cabeza, ya que éste es un patrón bastante común y que también se manifiesta en otras patologías visuales.

Para diagnosticar la ambliopía, los oftalmólogos examinan la visión para saber si hay diferencias entre un ojo y otro. Al examinar la visión de un bebé o un niño pequeño, el oftalmólogo cubre uno de los ojos del niño y observa cómo el otro ojo sigue un objeto en movimiento. El médico también observa cómo reacciona el niño cuando tiene un ojo cubierto. Si un ojo tiene ambliopía y el otro está cubierto, es posible que el niño intente ver por encima o por debajo del parche, que se lo quite o que llore.

El oftalmólogo realizará un examen ocular completo para detectar otros problemas oculares que puedan afectar a la visión.

Tener visión deficiente en uno de los ojos no siempre significa que el niño tiene ambliopía. En algunos casos, usar anteojos para corregir un error de refracción en uno de los ojos puede mejorar la visión.

A veces, los problemas en la vista no presentan signos claramente detectables. Por lo tanto, es importante que los niños tengan revisiones oculares una vez al año. Esas revisiones se deben iniciar en torno a los 2 o 3 años de edad y deben proseguir durante toda la etapa preescolar para poder detectar posibles problemas antes de que el niño alcance la madurez visual.

La mayoría de las pruebas de cribado se hacen en el consultorio del pediatra o bien en las revisiones médicas que se llevan a cabo en los centros escolares. Si detectaran algún problema, remitirían a su hijo a un oftalmólogo u oculista pediátrico, para que complete la evaluación y lleve a cabo el tratamiento.

El Ojo Vago es un problema de visión que tiende a aparecer en niños de hasta 9 años, aproximadamente, ya que en esas edades es cuando se desarrolla su plasticidad cerebral. Entre el 3% y e 4% de los niños sufren de ojo vago durante su infancia. No es un porcentaje excesivamente elevado, pero sí es una cifra para tener en cuenta, ya que esto se traduce en millones de niños en todo el mundo. Es muy importante curar la ambliopía porque el nivel de agudeza visual que se tenga en ese momento, hasta los 9 años, será el que mantenga durante el resto de su vida. Por tanto, si ha curado correctamente el ojo vago , no tendrá problemas, pero si no lo ha hecho, arrastrará las consecuencias durante su adolescencia y su edad adulta.

Es poco habitual que se de un caso de ojo vago en adultos, pero si esto ocurre, las consecuencias son más graves ya que es más difícil curarla después de la infancia. ¿Por qué? Porque como ya hemos dicho, el sistema visual del ser humano termina de desarrollarse a los 9 años, aproximadamente. Los adultos con ambliopía pueden recurrir a la técnica del parche en el ojo sano, para así forzar a trabajar al ojo vago. No obstante, hay menos probabilidades de éxito y quizá tengan que recurrir a la cirugía e implantarles una lente intraocular.

Todos los niños deben tener su visión examinada por su pediatra, medico de familia u oftalmólogo a los 4 años de edad o antes. Si hay historial familiar de ojos desalineados, cataratas en la infancia o una enfermedad ocular grave, un oftalmólogo debe examinar los ojos durante la infancia.

La mayoría de los doctores evalúan la visión durante un examen médico general del niño. Si detectan algún indicio de problemas oculares, pueden remitir al niño a un oftalmólogo para que haga más exámenes.

Algunos niños nacen con ambliopía y otros la desarrollan más tarde en la niñez. La probabilidad de tener ambliopía es mayor en los niños que:

	•  Nacieron antes de tiempo (prematuros)
	•  Nacieron con un tamaño más pequeño que el promedio
	•  Tienen antecedentes familiares de ambliopía, cataratas infantiles u otras afecciones oculares
	•  Tienen trastornos del desarrollo

Para prevenir el ojo vago, así como cualquier otra enfermedad visual, lo ideal es someterse a pruebas oftalmológicas de manera periódica. Lo ideal es acudir una vez al año a un médico especialista como medida de prevención y como manera de diagnosticar una patología ya existente en sus inicios. De este modo, se obtiene siempre un diagnóstico precoz y se puede tratar el ojo vago de una manera más efectiva y antes de que alcance un punto más agresivo.

Como el ojo vago es una enfermedad más propia de la infancia, los padres y profesores, o toda aquella persona adulta que pase bastante tiempo con el niño, deben estar pendientes de cualquier fallo visual que éste tenga; ya que muchas veces los niños prefieren no comunicar que no ven bien, ya sea por vergüenza o por miedo. Por tanto, es muy importante estar atento por si el niño no identifica algunos objetos a largas distancias, si no ve bien la televisión o la pizarra, si se acerca demasiado para ver mejor o si desvía alguno de los ojos. Y, en cualquiera de esos casos, actuar acudiendo a un médico especialista lo antes posible.

Asimismo, se pueden tener en cuenta otras recomendaciones que no solo sirven para prevenir el ojo vago, sino también cualquier otra patología relacionada con la salud ocular. Por ejemplo evitar el uso prolongado de pantallas y de dispositivos electrónicos, como por ejemplo teléfonos móviles, tablets, ordenadores o televisiones. Ya que todos estos aparatos que emiten luz artificial provocan fatiga visual, reducen el lagrimeo y generan una visión borrosa. Algo que, de una manera más o menos directa, puede causar determinadas patologías visuales, como por ejemplo la ambliopía. En cualquier caso, y quizá nunca mejor dicho en el ojo vago, más vale prevenir que curar.

Si no se detecta ni se cura la ambliopía a tiempo, las consecuencias pueden ser irreparables para la visión. Dada la confusión de información que puede crear esta patología, el cerebro solo tendría en cuenta aquello que viera con uno de los ojos: es decir, que se apoyaría en el ojo bueno e ignoraría al que sufre ambliopía. Con el paso del tiempo, llegaría un momento en el que el ojo vago terminaría siendo inservible; ya que el cerebro acabaría obviando prácticamente por completo todas las imágenes que vea a través del ojo vago < y la información que le transmitiría sería cada vez menor.

Por tanto, si el ojo vago no se trata debidamente, uno de los ojos saldrá perjudicado, concretamente el ojo vago y esto terminará afectando a la visión general. Si un ojo ve bien y otro ve mal, al final solo funcionará bien uno de los dos, lo cual también repercutirá en el rendimiento total. Pero como el ojo vago tiene una corrección bastante sencilla, no merece la pena ignorar su tratamiento. Cualquier paciente que sufra esta patología debe someterse al tratamiento y al proceso de curación correspondiente para así evitar un mal mayor y que termine siendo tan grave como irreparable y irreversible.

La ambliopía puede ser ligera, media o profunda.

La ambliopía se puede clasificar, según la AV del ojo ambliope:

	•  Ligera: la AV del ojo ambliope es mayor de 0,5
	•  Media: la AV del ojo ambliope es de 0,1 a 0,5
	•  Profunda: dicha AV es menor de 0,1

Y, según la diferencia de AV entre ambos ojos:

	•  Ligera: la diferencia de AV entre AO es menor de 0,2.
	•  Media: La diferencia de AV es de 0,2 a 0,5.
	•  Profunda: La diferencia de AV es mayor de 0,5.

Ambas clasificaciones son muy imprecisas en los niños, porque presuponen que se ha completado el desarrollo de la AV en el otro ojo, y esto no es así en la infancia, porque generalmente estamos ante niños en pleno desarrollo visual.

La edad que marca la barrera entre buen y mal pronóstico son los 4 años.

En el desarrollo de la visión influye la plasticidad cerebral y, por ello, la edad: cuanto mayor es la plasticidad cerebral y, por tanto, cuanto más pequeño es el niño, mayores son las posibilidades de recuperar la ambliopía y viceversa.

Aunque hemos visto que el desarrollo de la visión culmina a los 7-8 años, la capacidad de mejorar la visión desciende a los 4 años; siendo, por ello, los 4 años la edad que marca la barrera entre buen y mal pronóstico: antes de los 4 años, el pronóstico de curación de una ambliopía con tratamiento correcto es muy bueno; a partir de los 4 años, dicho pronóstico baja espectacularmente; y en mayores de 8 años, es muy malo (con un porcentaje de éxito casi nulo). Por ello, el diagnóstico y el tratamiento deben ser lo más precoces posible.

Del mismo modo, las posibilidades de aparición de ambliopía disminuyen con la edad, siendo excepcionales las recaídas a partir de los 10-12 años.

Cuanto más temprana es la detección de la ambliopía o sus factores de riesgo, más probable es su prevención o corrección. La ambliopía puede ser irreversible si no se diagnostica y se trata en etapas iniciales de la infancia, momento en el que el sistema visual ya suele haber madurado. El diagnóstico y tratamiento tempranos aumentan las probabilidades de que la visión se recupere por completo. En determinadas circunstancias, los niños mayores con ambliopía aún pueden obtener una mejora de la visión con el tratamiento. Un fracaso en el tratamiento efectivo de la ambliopía produce un déficit visual permanente del ojo afectado. Por estas razones, los programas de revisiones oculares infantiles deben contar con el apoyo de los organismos sanitarios competentes para su aplicación sistemática.

La ambliopía generalmente se corrige haciendo que el niño use el ojo más débil. Esto a menudo se logra colocando un parche sobre el ojo más fuerte del niño. En algunos casos, se pueden usar gotas para ojos para empañar la visión del ojo más fuerte. O bien, el niño puede usar anteojos con una lente que empañe la visión en ese ojo.

En general, se necesitan de varias semanas a varios meses para fortalecer la visión en el ojo más débil. Una vez que la visión de ese ojo haya mejorado, es posible que el niño deba usar un parche temporal durante algunos años. Esto se hace porque existe la posibilidad de que el otro ojo vuelva a debilitarse. Recuerde asistir a todas las citas con el oftalmólogo del niño, quien vigilará cuidadosamente la visión de su hijo.

El parche debe ser cómodo y al mismo tiempo mantenerse firme en su lugar. No debe permitir que el niño espíe por los bordes. La mayoría de las farmacias cuentan con una amplia variedad de parches de distintos tipos y tamaños. En línea también podrá encontrar divertidos parches decorativos. No use los parches negros con bandas elásticas o nudos (como los parches de pirata). Son muy fáciles de quitar y el niño podría espiar por los bordes. Para usar el parche, simplemente adhiéralo a la piel que se encuentra alrededor del ojo.

Si su hijo usa anteojos, existen parches diseñados para sujetarse al lente. Estos parches son útiles para los niños que están acostumbrados a usar parche, pero no son tan eficaces si el niño ha comenzado el tratamiento recientemente. Esto se debe a que el parche se puede deslizar o el niño puede aprender a espiar por los bordes. Si su hijo usa anteojos y no está acostumbrado a los parches, lo mejor es colocar el parche directamente alrededor del ojo fuerte, por debajo de las anteojos.

A los niños no les gusta que les tapen ni les empañen su ojo fuerte. Sin embargo, usted debe ayudar a su hijo a hacer lo que más le conviene. De lo contrario, el tratamiento no funcionará.

Intente distraer al niño u ocuparlo en alguna actividad que capte su atención. O bien, dele una recompensa por usar el parche.

Puede suceder que su hijo no se acostumbre inmediatamente a usar el parche. Con el tiempo, debería ser más fácil tanto para él como para usted. No olvide que fortalecer el ojo más débil es la única manera de lograr una visión normal y saludable.

Si su hijo continúa quitándose el parche, puede cubrirle las manos con guantes, mitones o calcetines como último recurso.

Puede que los niños de edad preescolar o escolar no quieran usar un parche en el ojo o gotas para ojos que empañen la visión. Para ayudar, los padres deben explicarles lo importantes que son estos tratamientos para que puedan ver bien. Para tranquilizarlos, dígales además que muchos niños usan parches por el mismo motivo.

Otra opción es hacer que los niños pequeños practiquen el uso del parche con muñecas. O bien, que decoren el parche con ceras (crayones) o marcadores.

Explique el tratamiento de la ambliopía al maestro o la maestra del niño. Pídale que felicite al niño por usar el parche. A los niños los estimulan los comentarios positivos de sus maestros.

Factores para tener en cuenta en relación con el tratamiento con parche:

	•  En muy raras ocasiones, es posible que el parche o las gotas oculares para nublar la visión sean usados de manera excesiva. Esto puede perjudicar la visión del ojo fuerte. Asegúrese de asistir a las citas con el oftalmólogo del niño, para que este pueda vigilar de cerca la visión de ambos ojos.
	•  La piel que se encuentra cerca del parche para ojos se puede irritar. Para aliviar la irritación, utilice un parche de distinto tipo o tamaño, y colóquelo todos los días en distinto ángulo.
	•  Inicialmente, su hijo puede ser torpe con el parche puesto. Esté pendiente de su hijo cuando suba las escaleras o esté realizando actividades.

Dependiendo de la edad de su hijo, podría ser difícil para ellos usar un parche. Si a su hijo le molesta el parche, pregúntele a su médico si tiene otras opciones disponibles. Los anteojos o gotas para los ojos podrían ser una mejor opción para su hijo.

La ambliopía puede volver después de finalizar el tratamiento. Es importante seguir observando a su hijo en busca de síntomas. Si los síntomas reaparecen, será necesario repetir el tratamiento. En algunos casos, el tratamiento dura hasta los 10 años de edad.

La ambliopía es la consecuencia más importante del estrabismo y su tratamiento es prioritario.

El estrabismo, además de las consecuencias estéticas, entraña importantes alteraciones sensoriales (en la VB y en la AV) y motoras (contracturas y déficits musculares): cuando el niño desvía un ojo, pierde la VB normal, y tiene diplopia (visión doble de un objeto) y confusión (percepción en el mismo punto del espacio de dos objetos diferentes). Para evitar estas anomalías sensoriales, en los niños menores de 6-8 años de edad (debido a su plasticidad cerebral) se ponen en marcha unos mecanismos cerebrales de adaptación, siendo el más frecuente la supresión (o inhibición de las áreas de retina del ojo desviado en las que se desarrolla la diplopia y la confusión), de forma que el cerebro deja de percibir la imagen del ojo desviado. Esta supresión aparece solo en visión binocular; sin embargo, si se produce siempre en el mismo ojo (porque el niño desvía siempre el mismo ojo), origina también una alteración en visión monocular, provocando una ambliopía en el ojo desviado.

La ambliopía es la consecuencia más importante del estrabismo y, como vimos antes, tiene un tratamiento relativamente fácil, si se hace de una forma correcta y en una época adecuada. Por ello, es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoces de un estrabismo, ya que cuanto más rápido sea su tratamiento, mejor será el pronóstico sensorial y viceversa.

Debido a que para los niños todo es nuevo y están aprendiendo a conocer el mundo que los rodea, una adaptación a la mala visión puede condenarlos a un mal proceso de aprendizaje. Si la ambliopía no se trata de manera apropiada antes de los 7 años, el niño mantendrá mala visión por el resto de la vida, con sus concecuencias sociales, escolares y en un futuro laborales.

Adicionalmente producto de la mala visión se puede presentar estrabismo por deprivación.

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